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妊娠糖尿病筛查诊断标准背后的故事 | 2019ADA

来源:未知   作者:不详   发布时间:2019-08-06 14:37   点击:71次
摘要:医脉通现场报道,未经允许请勿转。 大家还记着2017年联合国糖尿病日的主题吗?当年的主题是“女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”。当时,国际糖尿病联盟(IDF)给出的相

  医脉通现场报道,未经允许请勿转。

  大家还记着2017年联合国糖尿病日的主题吗?当年的主题是“女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”。当时,国际糖尿病联盟(IDF)给出的相关数据指出:17的分娩受到妊娠糖尿病的影响,半数妊娠期高血糖发生在30岁以下的女性中,如今妊娠糖尿病的患病率很高,这部分人群值得关注。

  代孕期母体健康和胎儿的健康息息相关,DOHaD理论(即“健康和疾病的发病起源”理论)指出:成年后的健康状况与其在胎儿期和婴幼儿期的营养摄入密切相关。生命早期摄入合理、均衡的营养,将有助于降低孩子成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的风险。也就是说生命早期1000天(即妊娠期、出生后两年)是对一生健康最重要的时期。

  然而代孕期高血糖对母体和胎儿都有不良影响。糖尿病代孕妇在早期容易出现流产和胎儿畸形,中晚期可出现胎儿高胰岛素血症、巨大儿、低血糖症,这些女性代孕期更容易出现妊娠期高血压或子痫前期、羊水过多、泌尿系统感染等情况,而她们的后代更容易出现代谢异常和肥胖的情况。当然对妊娠期血糖异常者进行干预,积极控制血糖可减少母体和胎儿相应的并发症,改善妊娠结局。因此我们需要发现这些人群,并进行干预。在本次ADA科学大会上,有不少关于妊娠糖尿病的话题,其中就有一场针对妊娠糖尿病筛查和诊断的方法的讨论。在这场报告中,Florence M. Brown教授给出了目前我们采用的GDM诊断标准的由来。

  GDM的筛查和诊断存在一步法和两步法

  两步法(ACOG、NIH共识和ADA标准)的第一步先进行筛查:在非空腹的情况下,给予50g葡萄糖负荷试验(GCT),如果服糖(50g葡萄糖粉溶于250-300ml水中)后1小时静脉血浆血糖值≥7.8mmolL则为阳性,需要进行第二步检查。第二步诊断:空腹3小时之后进行100g葡萄糖耐量试验(OGTT),一共采集空腹、糖负荷后1小时、2小时和3小时的血糖值,如果有任意2个点血糖值异常,则可诊断为GDM。

  其中,先进行的50gGLT筛查可以将高危女性筛选出来,如果1小时的血糖阈值定为7.2mmolL,那么灵敏度为80%,如果将1小时血糖阈值定为7.8mmolL,其中灵敏度为70%-88%,特异度为69%-89%,假阴性为0.5%。

  一步法(IADPSG、ADA、ENDO学会、WHO和FIGO标准):空腹给予75g葡萄糖,然后测1小时和2小时的血糖值,三点血糖值:空腹血糖(5.1mmolL),1小时血糖(10.0mmolL),2小时血糖(8.5mmolL)只要有一个数值≥阈值即可诊断为GDM。

  Florence M. Brown教授比较了1964年O'Sullivan和Mahan研究(采用两步法)和2008年的HAPO(一步法IADPSG)研究和2018、2019年的HAPO FUS研究,来说明为什么选择一步法进行GDM筛查。

  O'Sullivan和Mahan研究(两步法)

  研究对象:波士顿752名代孕妇。

  研究方法:100g糖负荷试验(采集空腹、1小时、2小时、3小时的血糖)。

  诊断方法:有2个点血糖值不正常。

  研究结果:母亲将来糖尿病风险(8年数据:29%,16年数据:60%)。

  GDM患病率2.5%,糖尿病患病率:1.24%。

  对妊娠结局、新生儿结局、后代长期的代谢风险和肥胖结局没有研究数据。

  那么,对于轻度的GDM进行干预是否会减少不良结局?此外,代孕期的不良结局除了母体的高血糖之外,是否和其他因素,比如BMI以及年龄等密切相关呢?再看以下研究。

  ACHOIS研究(两步法)

  研究对象:孕24-34周妊娠女性

  入选标准:两步法初筛(50gGLT)血糖≥7.8mmolL或者存在高危因素,75gOGTT,2小时血糖≥7.8mmolL。

  排除标准:空腹血糖≥7.8mmolL,75gOGTT2小时血糖≥11mmolL。

  随机对照:490人进入治疗组,510人进入对照组(双盲)。

  控制目标:空腹,餐前血糖<5.5mmolL,餐后2小时血糖<7.0mmolL。

  结果如下。

  MFMU Network研究

  研究对象:958名女性孕24-30周。

  入选标准:1小时GLT在7.8-11.1mmolL之间,100gOGTT试验,空腹血糖<5.3mmolL,并且2-3个血糖值异常:1小时>10mmolL,或2小时>8.6mmolL,或3小时>7.8mmolL。

  排除标准:已经存在GDM,之前存在糖尿病。

  病例对照:485人为干预组,473人为对照组(双盲)。

  干预目标:空腹<5.3mmolL,2小时血糖<6.7mmolL。

  结果如下。

  也就是说,对于轻度的GDM患者来说,干预效果能有效减少不良妊娠结局。

  HAPO观察性研究(一步法)

  23316名女性参与者,24-32周给予75gOGTT,检测空腹、1小时、2小时血糖,双盲试验。最后分析空腹、1小时和2小时血糖值和妊娠和新生儿结局之间的关系。(排除了2小时血糖大于11.1mmolL,或者空腹>5.8mmolL,随机血糖>8.9mmolL者)。

  该研究的主要终点事件为出生体重、剖宫产率、临床新生儿低血糖发生率、反映自身胰岛素分泌的C肽水平,结果如下。

  该研究的次要终点事件为:早产(孕37周之前分娩)、肩难产或产伤、高胆红素血症、子痫前期、新生儿重症监护比例。

  该研究结果表明,主要和次要终点事件均和BMI无关。也就是说,这些妊娠期的不良反应和母亲高血糖密切相关。

  随后,2008年6月来自40个国家的相关225名参会者讨论了HAPO研究的相关结果,最后制订了一步法血糖筛查的方案。即空腹给予75g葡萄糖,然后测1小时和2小时的血糖值,三点血糖值:空腹血糖(5.1mmolL),1小时血糖(10.0mmolL),2小时血糖(8.5mmolL)只要有一个数值≥阈值即可诊断为GDM。

  HAPO-FUS研究

  在HAPO研究的10-14年后,从1015个中心选取4697名母亲和4832名子代,然后给孩子和母亲进行75gOGTT试验,收集了空腹、30分钟、1小时和2小时的血糖值,糖化,得到IFG、IGT、2型糖尿病、胰岛素抵抗等发生率。并对子代的肥胖情况进行了调查:超重、肥胖、体脂率、皮质厚度以及腰围数据。

  HAPO-FUS随访研究发现母体在代孕期的血糖变化与子代肥胖正相关性,而且这种相关性是连续的。并且独立于母体肥胖程度的。那么,对代孕期做好血糖管理能够改善子代远期肥胖的风险。

  最后,Florence M. Brown教授认为我们应该选择一步法的GDM诊断标准,更加严格的筛选可以找到那些轻度GDM患者,给他们及时干预,减少对母子的健康影响。这也是我们目前采用的GDM筛查方法。

  妊娠糖尿病筛查诊断标准背后的故事 | 2019ADA

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